🔹🔹🔹Dokumentacja elektroniczna i dokumentacja w formie elektronicznej to dwa zupełnie odmienne pojęcia, które w praktyce są często ze sobą utożsamiane.

O ile dokumentacja w formie elektronicznej to dokumentacja prowadzona z wykorzystaniem sprzętu elektronicznego, o tyle dokumentacja elektroniczna to format dokumentacji, który umożliwia gromadzenie i przesyłanie danych między podmiotem leczniczym a platformą systemu informacji medycznej (SIM) i internetowym kontem pacjenta (IKP).

Tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej odbywa się według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Wskazuje ona, że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej obowiązują dwa typy dokumentów:

• pierwszy to dokumenty przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie),
• drugi zaś to te, które są tam jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty).

Dokumentacja w formie elektronicznej

Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej (Dz.U. 2020 r. poz. 666) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą. Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Zgodnie z przepisami ustawy o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej z 5 września 2016 r. (t.j. Dz.U. 2020 r. poz. 1173) dokumentację w postaci elektronicznej podpisuje się:

• podpisem zaufanym,
• kwalifikowanym podpisem elektronicznym z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym,
• udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Dokumentacja papierowa utworzona przed 1 stycznia 2021 r. może zostać zdigitalizowana poprzez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji jest równoważny z oryginałem. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poinformować pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana, o tym fakcie oraz o możliwości odbioru postaci papierowej we wskazanym terminie, który nie może być krótszy niż rok od dnia przekazania informacji. W przypadku nieodebrania dokumentacji papierowej mimo przekazania informacji o istnieniu takiej możliwości usługodawca może zniszczyć papierową dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Digitalizacja dokumentacji papierowej, która powstała przed 1 stycznia 2021 r., jest prawem, a nie obowiązkiem podmiotu leczniczego. W przypadku podjęcia decyzji o pozostawieniu dokumentacji papierowej podmiot leczniczy jest zobowiązany do jej archiwizacji przez okres wskazany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. co do zasady przez 20 lat.

Dokumentacja elektroniczna

Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadziła ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz.U. 2021 r. poz. 666). Zgodnie z art. 2 pkt 6 wskazanej ustawy przez elektroniczną dokumentację medyczną należy rozumieć dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• podpisem osobistym,
• albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.

Do elektronicznej dokumentacji medycznej zalicza się:

• recepty,
• skierowania – od 8 stycznia 2021 r. w postaci dokumentu elektronicznego wystawiane są skierowania na (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań):

– ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w SIM, Dz.U. 2020 r. poz. 2414),

– badania finansowane ze środków publicznych: echokardiograficzne płodu, endoskopowe przewodu pokarmowego, medycyny nuklearnej (środki publiczne i inne), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej (środki publiczne i inne), leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

– przepisy nie umożliwiają obecnie wydawania e-skierowań na rehabilitację leczniczą,

• dokumenty określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji elektronicznej (patrz poniżej),
• zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy,
• karty szczepień.

Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r. poz. 941 ze zm.) elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacja dla lekarza kierującego do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
• wyniki badań laboratoryjnych,
• opisy badań diagnostycznych.

Dane osobowe i jednostkowe dane medyczne zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i zgromadzone w systemie teleinformatycznym są udostępniane za pośrednictwem SIM. Podmioty lecznicze mają obowiązek przekazywać do SIM dane dotyczące świadczeń zdrowotnych w celu ich udostępnienia innym podmiotom leczniczym i wykorzystania w procesie diagnostyki i leczenia.